北京市____________人民法院：

　　委托人：_________ ，性別 _________，民族：_________ ，身份證號(hào)碼：_________ 工作單位：_________ ，住址：_________ 。

　　委托人：_________ ，性別_________ ，民族：_________ ，身份證號(hào)碼：_________ 工作單位：_________ ，住址：_________ 。

　　受委托人：_________ ，職務(wù)：_________ ，工作單位：_________，電話：_________ ，郵政編碼：_________。

　　受委托人：_________ ，職務(wù)：_________ ，工作單位：_________電話：_________ 。

　　現(xiàn)委托上列受托人在我與 糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限為： _________項(xiàng)。

　　1.代為代為一審訴訟、代為調(diào)解。

　　2.特別授權(quán)(包括代為承認(rèn)、放棄或變更訴訟請(qǐng)求;進(jìn)行和解，上訴、轉(zhuǎn)委托、代為簽收法律文書(shū))。

　　3.代為提出申請(qǐng)執(zhí)行、簽收?qǐng)?zhí)行法律文書(shū)。

　　委托人：__________________

　　二〇_________年_________月_________日